Δρ. Σάββας Απόλλων Χρόνης M.D

Ειδικός Ιατρός Φυσικής Ιατρικής & Αποκατάστασης

Φυσίατρος SPMR(GR)

Αθλητίατρος FIMS

Μέλος της Διεθνούς Αθλιατρικής

Εταιρίας  FIMS

Κουρίου 7 , 3025 Λεμεσός Κύπρος

Τηλ 25364808    

 

 

 

         EΠIΓONATIΔO -MHPIAIO  EΠΩΔYNO ΣYNΔPOMO

         (XONΔPOΠAΘEIA EΠIΓONATIΔOΣ) ΣΕ ΜΙΚΡΕΣ ΗΛΙΚΙΕΣ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ Αιτιοπαθογένεια

 

 

Συχνά παρουσιάζεται   κατά το τέλος της  1^ης-2ης  δεκαετίας της ζωής των μαθητών, σε αθλητές νεαρής ηλικίας (ποδοσφαιριστές, αθλητές πετόσφαιρας και καλαθοσφαίρισης ) λόγω των συχνών και επαναλαμβανόμενων μικροτραυματισμών στις χόνδρινες επιφάνειες των  γονάτων η ακόμη και μεγάλων τραυματισμών όπως τραυματισμούς σε απευθείας άμεση  πρόσκρουση γόνατος σε διάφορες σκληρές  επιφάνειες(πτώσεις από ύψος, σε συνεχόμενη και παρατεταμένη φόρτιση του γόνατος και γενικά σε καταστάσεις που δημιουργούν πιέσεις της επιγονατίδας στον υποκείμενο μηριαίο κόνδυλο .

Oι επαναλαμβανόμενοι αυτοί τραυματισμοί προδιαθέτουν στην λεγομένη άσηπτη χονδροπάθεια επιγονατίδας  .

Μεγάλη σημασία έχουν οι ανατομικές παραλλαγές της επιγονατίδας ,σε παθήσεις  όπως  :

• Δυσπλασία της τροχιλίας (ρηχή μηριαία τροχιλία)
• Υψηλή θέση της επιγονατίδας (patella alta)
• Αυξημένη απόσταση του κνημιαίου κυρτώματος από τη μηριαία τροχιλία
• Έντονη βλαισότητα γόνατο
• Κορίτσια μικρής ηλικίας με γενικευμένες χαλαρές αρθρώσεις
• Νευρομυικές παθήσεις (εγκεφαλική παράλυση, συνδρομο Down)

Οι οποίες έχουν επιβαρυντική επίδραση στους χόνδρους επιγονατίδας .

Παραλλαγές φυσιολογικής επιγονατίδας

·       διμερής επιγονατίδα

·       πολυμερής επιγονατίδα

·       απουσία επιγονατίδας

·       παραλλαγές στο σχήμα  (see: Wiberg classification)

·       ραχιαίο ελάττωμα της επιγονατίδας (may occasionally be symptomatic)

 

Κλινική εικόνα 

 

Συχνά ήδη κατά το τέλος της  1^ης-2ης  δεκαετίας της ζωής  του ο ασθενής  αρχίζει να παραπονείται για πόνους στο γόνυ κατά την διάρκεια της άθλησης

( ποδόσφαιρο , ποδηλασία, τρέξιμο τένις  κλπ.) κατά το ανέβασμα/κατέβασμα της σκάλας, στο τσουλοκάθισμα .

Το κάθισμα με τα γόνατα σε κάμψη προκαλεί μια παρόμοια εικόνα ενοχλημάτων, με αποτέλεσμα ο πάσχων όταν κάθεται προσπαθεί να φέρει τα σκέλη σε έκταση.

Η ολίσθηση (μετακίνηση) της επιγονατίδας επί των μηριαίων κονδύλων οδηγεί σε τριβή του αρθρικού χόνδρου.

Μπορεί στην άρθρωση να υπάρχουν στοιχεία φλεγμονής όπως πάχυνση του αρθρικού υμένα και αύξηση του αρθρικού υγρού, ως και μυϊκή ατροφία κυρίως του έσω πλατύ μυός του τετρακέφαλου, που αποτελεί απόδειξη της μη φόρτισης του σκέλους.

Λόγω του συνεχομένου πόνου και της μη σωστής φόρτισης των γονάτων μπορεί να δημιουργηθεί ελάττωση μυϊκής ισχύος του στηρικτικού  τετρακεφάλου μυός .

Σε προχωρημένα στάδια  και εφόσον η πάθηση γίνει από οξεία (πόνος μέχρι 1 μηνά)  γινει χρονία ( πόνος συνεχόμενος για περίοδο μεγαλύτερη του 1 μηνός) εκεί μπορεί να παρατηρηθεί  μέχρι και ελάττωση μυϊκής μάζας τετρακέφαλου μυός.

 

Ακτινολογική προσπέλαση 

 

H απλή ακτινογραφία σε συγκεκριμένες λήψεις δίνουν πληροφορίες στον ειδικό ιατρό Φυσίατρο  για την θέση της επιγονατίδας σε σχέση με τον μηριαίο κόνδυλο και του μεσαρθρίου διαστήματος.

Ο υπερηχογράφος διαγνωστικός έλεγχος μας δίνει πληροφορίες για τα μαλακά μόρια που περιβάλουν την άρθρωση καθώς και για τις αρθρικές επιφάνειες.

Ποιο εξειδικευμένη διαγνωστική εξέταση είναι το MRI (μαγνητικός τομογράφος) που θα μας δείξει το πρόβλημα και τον βαθμό του προβλήματος .

 

Θεραπευτική προσέγγιση

 

Συντηρητική: Σε παχυσαρκία ελάττωση του βάρους.

Ασκήσεις της έσω μοίρας του τετρακέφαλου.

Συστηματικά συνδυασμένα προγράμματα αποκατάστασης (Φυσικοθεραπείας) οριζόμενα από ειδικό Φυσίατρο , που σε συνδυασμό με φαρμακευτική προσέγγιση έχουν άριστα αποτελέσματα και ίαση της πάθησης.

Σε φλεγμονώδεις καταστάσεις χορηγούνται ψυχρά επιθέματα και αντιφλεγμονώδη σκευάσματα .

Το PRP Platles Rich Plasma  PRP είναι ουσιαστικά πλάσμα του αίματος πλούσιο σε αιμοπετάλια κατόπιν ειδικής επεξεργασίας το οποίο και γίνεται ένεση ενδοαρθρικά .

Τα αιμοπετάλια είναι σχεδιασμένα για να επουλώνουν τους τραυματισμένους ιστούς χάρη στην περιεκτικότητά τους σε αυξητικούς παράγοντες με αποτέλεσμα την επούλωση των χόνδρινων επιφανειών .

Η χρήση ενδαρθρικών εγχύσεων με σκευάσματα που περιορίζουν την τριβή (friction) στις  αρθρικές  επιφάνειες είναι μέσα στις θεραπευτικές επιλογές.

Επίσης πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια για την εφαρμογή μιας αιτιολογικής θεραπείας των αλλοιώσεων του αρθρικού χόνδρου με φάρμακα και σκευάσματα  που δρουν στις μεταβολικές λειτουργίες του αρθρικού χόνδρου. 

O περιορισμός της αθλητικής δραστηριότητας στις διάφορες φάσεις της πάθησης γίνεται ανάλογα με το άθλημα και τον βαθμό της χονδροπάθειας και τις κλινικές εκδηλώσεις και καθορίζεται από τον ειδικό Iατρό.

Σε προχωρημένες καταστάσεις η Χειρουργική προσέγγιση έχει την θέση της. 

 

 

 

 

Δρ. Σάββας Απόλλων  Χρόνης MD

Ειδικός Φυσίατρος SPMR

Αθλητίατρος FIMS

Κουρίου 7 3025

Λεμεσός Κύπρος

Τελ 25364808 

 

Kακώσεις και τραυματισμοί της ποδοκνημικής , διάγνωση θεραπεία και πρόληψη 

 

Οι συνδεσμικές κακώσεις της ποδοκνημικής (Σ.Κ.Π.) αποτελούν την συχνότερη συνδεσμική κάκωση των αθλητών - αθλουμένων, σε ποσοστό που κυμαίνεται από 15% έως και 45 % του συνόλου των αθλητικών κακώσεων σε αθλήματα όπως η καλαθόσφαιρα και το ποδόσφαιρο. (Mach RP 1982),ενώ στον στίβο το ποσοστό τραυματισμού της ποδοκνημικής είναι μόλις 12% (Παπαλαδά,Μαλλιαροπουλος2001).

Η αλματώδης αύξηση της συμμετοχής του πληθυσμού σε αθλητικές δραστηριότητες οδήγησε και στην αύξηση των αθλητικών κακώσεων.

Η αυξημένη συχνότητα με την οποία επισυμβαίνουν (Σ.Κ.Π.) και η απουσία οστικής βλάβης μπορεί να οδηγήσει σε ελλιπή εκτίμηση της σοβαρότητας των και αρκετές φορές τίθεται η διάγνωση διάστρεμμα.

Οι συνδεσμικές κακώσεις της ποδοκνημικής αφορούν είτε την έξω πλευρά είτε την έσω πλευρά.
Η έξω πλευρά της ποδοκνημικής τραυματίζεται με πολύ μεγαλύτερη συχνότητα 85% απ' ότι η έσω πλευρά 15%. (Black HM 1984) . Στην έξω πλευρά συναντάμε τρεις συνδέσμους Τον πρόσθιο - αστράγαλο - περονικό σύνδεσμο, τον πτερνοπερονικό και τον οπίσθιο - αστράγαλο - περονικό. Σχήμα 1. Ο πλέον συχνά τραυματιζόμενος σύνδεσμος της έξω πλευράς είναι ο πρόσθιος αστραγαλοπερονικός σε ποσοστό 75%. Ο τραυματισμός (ρήξη) των συνδέσμων της έξω πλευράς και ιδιαίτερα του πρόσθιου αστραγαλοπερονικού συμβαίνει όταν ο άκρος πόδας βρεθεί σε ακραία θέση πελματιαίας κάμψεως - προσαγωγής και υπτιασμού. (Liu. SM 1994).

Στην έσω πλευρά της ποδοκνημικής συναντάμε τον Δελτοειδή σύνδεσμο. Σχ 2. Η ρήξη στην έσω πλευρά συμβαίνει όταν η ποδοκνημική βρεθεί σε ακραία θέση απαγωγής πρηνισμού και ραχιαίας κάμψης.

 

Καθορισμός Βαθμού Τραυματισμού στις συνδεσμικές κακώσεις  ποδοκνημικής

Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι δεν πρόκειται για διαστρέμματα, αλλά για ρήξη συνδέσμων της ποδοκνημικής που αφορούν την έσω ή την έξω πλευρά της. Η απουσία οστικής βλάβης στην ακτινογραφία συχνά οδηγεί στην υποεκτίμηση της σοβαρότητας του τραυματισμού Ως αποτέλεσμα οι συνδεσμικές κακώσεις της ποδοκνημικής παρουσιάζουν υψηλό ποσοστό υποτροπών, ενώ πολύ συχνά να παρουσιάζονται και μεσομακροπρόθεσμες επιπλοκές.

Απαραίτητα λοιπόν θα πρέπει να γίνει η διάγνωση του βαθμού σοβαρότητας της κακώσεως αλλά και να διαφοροδιαγνωσθει από άλλες κακώσεις που μπορεί να μιμηθούν την κλινική συμπτωματολογία των οξέων έξω συνδεσμικών κακώσεων της ποδοκνημικής Πολλοί τρόποι εκτίμησης έχουν προταθεί, όμως εκ του αποτελέσματος (συχνές υποτροπές, συχνές επιπλοκές), δεν φαίνονται επαρκείς.

Κλινική κατάταξη του βαθμού σοβαρότητας των οξέων έξω συνδεσμικών κακώσεων της ποδοκνημικής, αυτή στηρίζεται στην κλινική εξέταση, στον ακτινολογικό έλεγχο, όπου αυτός κρίνεται απαραίτητος (Παπακώστας - Μαλλιαρόπουλος, B.J.S.M. 2001) και τέλος σε αντικειμενικές μετρήσεις κριτήρια για τον καθορισμό του βαθμού σοβαρότητας της κακώσεως.
Θα πρέπει να επισημάνουμε ότι ρήξη των συνδέσμων της ποδοκνημικής παρουσιάζει διαβαθμίσεις. Έτσι έχουμε ρήξεις συνδέσμων:

 

·      1ου Βαθμού,

·      2ου Βαθμού,

·      3ου Βαθμού

·      4ου Βαθμού

(Μαλλιαρόπουλος, Παπακώστας, Παπαλαδά, Παγκόσμιο Αθλητιατρικό Συνέδριο FIMS 2002)

 

Ο καθορισμός του βαθμού σοβαρότητας μας δίδει τη δυνατότητα:

·      να επιλέξουμε την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή (ακινητοποίηση ή όχι),

·      να σχεδιάσουμε το πρόγραμμα αποκατάστασης και

·      να καθορίσουμε το χρόνο επανένταξης σε αθλητικές δραστηριότητες.

Έτσι, για συνδεσμικές κακώσεις της ποδοκνημικής:
Βαθμού απαιτούνται για πλήρη αποκατάσταση περίπου :

1ου    7 ημέρες
2ου    14 ημέρες
3ου    28 ημέρες
4ου    52 ημέρες

 

Η αποκατάσταση των οξέων συνδεσμικών κακώσεων της ποδοκνημικής χωρίζεται σε τέσσερις φάσεις, τις οποίες θα περιγράψουμε παρακάτω.

Είναι επίσης ιδιαίτερα σημαντικό ο σωστός συσχετισμός των φάσεων της διαδικασίας επούλωσης με αυτές της αποκατάστασης. (Μαλλιαρόπουλος, Παπαλεξανδρής, Ακριτίδου, Παγκόσμιο Αθλητιατρικό Συνέδριο, FIMS 2004).
Η μετάβαση από τη μία φάση αποκατάστασης στην άλλη πραγματοποιείται με συγκεκριμένα κριτήρια τα οποία έχουμε θεσπίσει.
Η πρώτη φάση της αποκατάστασης αντιστοιχεί στην φλεγμονώδη φάση της διαδικασίας επούλωσης και συνίσταται στην εφαρμογή του πρωτοκόλλου Κ.Α.Π.Α. (κρύο - επίδεση - ανάπαυση - ανύψωση) για ένα 48ωρο.

Μετά τις δύο ημέρες θα πρέπει να υπάρξει πλήρης ιατρική εκτίμηση του τραυματισμού και του βαθμού σοβαρότητας.

Η δεύτερη φάση της αποκατάστασης αντιστοιχεί στην δεύτερη φάση της διαδικασίας επούλωσης, την ινοβλαστική φάση.

Εφ' όσον δεν ακινητοποιηθεί η ποδοκνημική ξεκινάμε με ασκήσεις εύρους κίνησης και στην συνέχεια διατάσεις που αφορούν τον γαστροκνήμιο και υποκνημίδιο.
Στη δεύτερη φάση της διαδικασίας επούλωσης αντιστοιχεί και η τρίτη φάση της αποκατάστασης. Η τρίτη φάση της αποκατάστασης χαρακτηρίζεται από δύο παραμέτρους.

Η πρώτη παράμετρος αφορά την δύναμη και η δεύτερη παράμετρος είναι αυτή της ιδιοδεκτικότητας.

Εφ' όσον εκτελούνται διατάσεις χωρίς ενοχλήματα, περνάμε στην ενδυνάμωση της ποδοκνημικής με λάστιχα στην αρχή και στην συνέχεια  ασκήσεις με το βάρος του σώματος στη συνέχεια και ισοκινητικά αργότερα, εάν βέβαια υπάρχει η κατάλληλη υλικοτεχνική υποδομή . Παράλληλα με την ενδυνάμωση, αποκαθιστούμε και την ιδιοδεκτικότητα. Αυτό επιτυγχάνεται με την σανίδα ισορροπίας.

Η τέταρτη φάση, η οποία αντιστοιχεί στην τρίτη φάση της διαδικασίας επουλώσεως, σχεδιάζεται με σκοπό ο αθλητής να επανενταχθεί πλήρως στις προπονητικές δραστηριότητές του. Στο τελευταίο στάδιο αποκαταστάσεως ο αθλητής ή ο αθλούμενος εκτελεί αλτικές ασκήσεις με δύο ή ένα πόδι (αναπηδήσεις με σχοινάκι), δρομικές ασκήσεις πλειομετρικές εάν απαιτεί το αγώνισμά του και επανεντάσσεται πλήρως στην προπόνησή του.

Η ποδοκνημική είναι η άρθρωση που σχηματίζεται μεταξύ της κνήμης και του αστραγάλου. Η άρθρωση αυτή βρίσκεται στο κατώτερο τμήμα του κάτω άκρου και συνδέει την κνήμη με το πόδι.

Τα οστά συνδέονται μεταξύ τους και σταθεροποιούνται με ταινίες συνδετικού ιστού, οι οποίες αποκαλούνται σύνδεσμοι. Οι σύνδεσμοι καθοδηγούν τις κινήσεις των αρθρώσεων και δεν επιτρέπουν μεγάλη απομάκρυνση των οστών μεταξύ τους. Οι σύνδεσμοι έχουν φυσιολογικά μεγάλη ελαστικότητα και όταν διαταθούν επανέρχονται στο φυσιολογικό τους μήκος χωρίς άλλα προβλήματα. Όταν όμως λόγω μίας βίαιης κίνησης τα οστά απομακρυνθούν σημαντικά μεταξύ τους τότε οι σύνδεσμοι διατείνονται σημαντικά και είναι δυνατό και να κοπούν. Σε αυτή την περίπτωση ο ασθενής αισθάνεται έντονη ενόχληση.

 

 

Στην ποδοκνημική άρθρωση υπάρχουν σύνδεσμοι στην έξω αλλά και στην έσω πλευρά. Στην έξω πλευρά της ποδοκνημικής υπάρχουν 3 ταινιοειδείς σύνδεσμοι και στην έσω πλευρά της ένας αποπλατυσμένος σύνδεσμος, ο έσω πλάγιος σύνδεσμος.

Οι 3 σύνδεσμοι της έξω πλευράς της ποδοκνημικής έχουν διαφορετική ονομασία ανάλογα με την περιοχή έκφυσης και κατάφυσης. Όσο σοβαρότερο είναι το διάστρεμμα τόσο περισσότεροι σύνδεσμοι έχουν υποστεί τραυματισμό.

Ο επαναλαμβανόμενος ή μόνιμος (χρόνιος) πόνος στην έξω πλευρά της ποδοκνημικής συχνά αναπτύσσεται μετά από έναν τραυματισμό όπως το διάστρεμμα της ποδοκνημικής. Ωστόσο, πολλές άλλες καταστάσεις μπορούν επίσης να προκαλέσουν χρόνιο πόνο στην ποδοκνημική.

 

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Η ποδοκνημική εμφανίζει οίδημα (πρήξιμο) σχεδόν αμέσως μετά το γύρισμα του ποδιού. Το οίδημα είναι συνήθως σοβαρότερο στην έξω πλευρά της ποδοκνημικής και μπορεί να συνοδεύεται από τη δημιουργία αιματώματος. Ταυτόχρονα η φόρτιση του άκρου είναι επώδυνη ή και αδύνατη.

Τα συμπτώματα αφορούν:

• τον πόνο συνήθως στην έξω πλευρά του ποδιού (ο πόνος μπορεί να είναι τόσο έντονος ώστε ο ασθενής να δυσκολεύεται να περπατήσει, σε κάποιες περιπτώσεις ο πόνος είναι ένας μόνιμος, μουντός πόνος),
• την δυσκολία στο περπάτημα σε ανώμαλο έδαφος ή στις μύτες των ποδιών,
• το αίσθημα αστάθειας,
• το πρήξιμο,
• την δυσκαμψία,
• την ευαισθησία,
• καθώς και τα επαναλαμβανόμενα διαστρέμματα ποδοκνημικής.
  

ΑΙΤΙΕΣ

Η πιο κοινή αιτία για ένα συνεχώς επώδυνο πόδι είναι η ανεπαρκής επούλωση μετά από ένα διάστρεμμα ποδοκνημικής. Όταν παθαίνετε διάστρεμμα στην ποδοκνημική, οι σύνδεσμοι μεταξύ των οστών διατείνονται. Χωρίς μια ολοκληρωμένη αποκατάσταση, οι σύνδεσμοι και οι γύρω μύες ίσως παραμείνουν αδύναμοι, οδηγώντας σε επαναλαμβανόμενη αστάθεια. Ως αποτέλεσμα, μπορεί να βιώσετε περαιτέρω τραυματισμούς της ποδοκνημικής.

Άλλες αιτίες του χρόνιου πόνου περιλαμβάνουν:

• Ένας τραυματισμός στα νευρά που διαπερνούν την ποδοκνημική. Τα νευρα μπορούν να διαταθούν ή τραυματιστούν από απευθείας χτύπημα ή από διαρκή πίεση ενώ το πόδι είναι παγιδευμένο.
• Ένα κομένο ή φλεγμένων τένοντα.
• Αρθρίτιδα ποδοκνημικής άρθρωσης.
• Κάταγμα σε ένα από τα οστά που αποτελούν την ποδοκνημική άρθρωση.
• Μία φλεγμονή του αρθρικού υμένα.
• Την ανάπτυξη ουλώδους ιστού στην ποδοκνημική μετά από ένα διάστρεμμα. Ο ουλώδης ιστός καταλαμβάνει χώρο στην άρθρωση, με αποτέλεσμα να πιέζει τους συνδέσμους.
  

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Διαγνωστικά κυρίαρχο ρόλο έχει ο διαγνωστικός υπερηχογραφικός έλεγχος .

Μπορεί να ζητηθούν από τον ειδικό ιατρό Φυσίατρο Αθλητίατρο ακτινογραφίες της ποδοκνημικής.

Επίσης μπορεί να χρειαστεί ακτινογραφία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρειάζονται επιπλέον εξετάσεις, όπως scan οστών, αξονική τομογραφία, ή μαγνητική τομογραφία.

 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

• Η θεραπεία θα εξαρτηθεί από την τελική διάγνωση και θα πρέπει να εξατομικευθεί στις ανάγκες του ατόμου.
• Η συντηρητική μέθοδος περιλαμβάνει:
• Αντιφλεγμονώδη φάρμακα όπως ασπιρίνη ή ibuprofen για να μειωθεί το οίδημα.
• Πρόγραμμα συνδυασμένο αποκατάστασης αναλόγως μεγέθους τραυματισμού  , που περιλαμβάνει διάφορα φυσικά μέσα και όταν η ποδοκνημική είναι βελτιωμένη  ακολουθούν  ασκήσεις (σε δίσκο ισορροπίας, με στόχο την ενδυνάμωση των μυών, την επαναφορά του εύρους κίνησης, και την αύξηση της αντίληψης της θέσης της άρθρωσης.)
• Νάρθηκας ποδοκνημικής τύπου air cast
• Έγχυση PRP Platelets Rich Plasma (Πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια) η
• Έγχυση μίας στεροειδούς φαρμακευτικής αγωγής
• Στην περίπτωση κατάγματος, ακινητοποίηση για να επιτρέψει στο οστό να επουλωθεί.

ΠΡΟΛΗΨΗ

Προκειμένου να αποτραπεί ενδεχομένως ένας τραυματισμός, καλό είναι να γίνεται καλή προθέρμανση  και stretching  πριν την έναρξη αθλητικής δραστηριότητας και να είναι εξοπλισμένο το άτομο με τον κατάλληλο εξοπλισμό.

 

ΠΗΓΕΣ

Harmon K.G., (2007). Which support is best for first-time ankle sprains? Clin J Sport Med, 17(4): 333 – 334.

Weber J.M., & Maleski R.M., Conservative treatment of acute lateral ankle sprains, Clin Podiatr Med Surg, 19(2): 309 – 318.