Δρ. Σάββας Απόλλων  Χρόνης MD

Ειδικός Φυσίατρος SPMR

Αθλητίατρος FIMS

Κουρίου 7 3025

Λεμεσός Κύπρος

Τελ 25364808 

 

Kακώσεις και τραυματισμοί της ποδοκνημικής , διάγνωση θεραπεία και πρόληψη 

 

Οι συνδεσμικές κακώσεις της ποδοκνημικής (Σ.Κ.Π.) αποτελούν την συχνότερη συνδεσμική κάκωση των αθλητών - αθλουμένων, σε ποσοστό που κυμαίνεται από 15% έως και 45 % του συνόλου των αθλητικών κακώσεων σε αθλήματα όπως η καλαθόσφαιρα και το ποδόσφαιρο. (Mach RP 1982),ενώ στον στίβο το ποσοστό τραυματισμού της ποδοκνημικής είναι μόλις 12% (Παπαλαδά,Μαλλιαροπουλος2001).

Η αλματώδης αύξηση της συμμετοχής του πληθυσμού σε αθλητικές δραστηριότητες οδήγησε και στην αύξηση των αθλητικών κακώσεων.

Η αυξημένη συχνότητα με την οποία επισυμβαίνουν (Σ.Κ.Π.) και η απουσία οστικής βλάβης μπορεί να οδηγήσει σε ελλιπή εκτίμηση της σοβαρότητας των και αρκετές φορές τίθεται η διάγνωση διάστρεμμα.

Οι συνδεσμικές κακώσεις της ποδοκνημικής αφορούν είτε την έξω πλευρά είτε την έσω πλευρά.
Η έξω πλευρά της ποδοκνημικής τραυματίζεται με πολύ μεγαλύτερη συχνότητα 85% απ' ότι η έσω πλευρά 15%. (Black HM 1984) . Στην έξω πλευρά συναντάμε τρεις συνδέσμους Τον πρόσθιο - αστράγαλο - περονικό σύνδεσμο, τον πτερνοπερονικό και τον οπίσθιο - αστράγαλο - περονικό. Σχήμα 1. Ο πλέον συχνά τραυματιζόμενος σύνδεσμος της έξω πλευράς είναι ο πρόσθιος αστραγαλοπερονικός σε ποσοστό 75%. Ο τραυματισμός (ρήξη) των συνδέσμων της έξω πλευράς και ιδιαίτερα του πρόσθιου αστραγαλοπερονικού συμβαίνει όταν ο άκρος πόδας βρεθεί σε ακραία θέση πελματιαίας κάμψεως - προσαγωγής και υπτιασμού. (Liu. SM 1994).

Στην έσω πλευρά της ποδοκνημικής συναντάμε τον Δελτοειδή σύνδεσμο. Σχ 2. Η ρήξη στην έσω πλευρά συμβαίνει όταν η ποδοκνημική βρεθεί σε ακραία θέση απαγωγής πρηνισμού και ραχιαίας κάμψης.

 

Καθορισμός Βαθμού Τραυματισμού στις συνδεσμικές κακώσεις  ποδοκνημικής

Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι δεν πρόκειται για διαστρέμματα, αλλά για ρήξη συνδέσμων της ποδοκνημικής που αφορούν την έσω ή την έξω πλευρά της. Η απουσία οστικής βλάβης στην ακτινογραφία συχνά οδηγεί στην υποεκτίμηση της σοβαρότητας του τραυματισμού Ως αποτέλεσμα οι συνδεσμικές κακώσεις της ποδοκνημικής παρουσιάζουν υψηλό ποσοστό υποτροπών, ενώ πολύ συχνά να παρουσιάζονται και μεσομακροπρόθεσμες επιπλοκές.

Απαραίτητα λοιπόν θα πρέπει να γίνει η διάγνωση του βαθμού σοβαρότητας της κακώσεως αλλά και να διαφοροδιαγνωσθει από άλλες κακώσεις που μπορεί να μιμηθούν την κλινική συμπτωματολογία των οξέων έξω συνδεσμικών κακώσεων της ποδοκνημικής Πολλοί τρόποι εκτίμησης έχουν προταθεί, όμως εκ του αποτελέσματος (συχνές υποτροπές, συχνές επιπλοκές), δεν φαίνονται επαρκείς.

Κλινική κατάταξη του βαθμού σοβαρότητας των οξέων έξω συνδεσμικών κακώσεων της ποδοκνημικής, αυτή στηρίζεται στην κλινική εξέταση, στον ακτινολογικό έλεγχο, όπου αυτός κρίνεται απαραίτητος (Παπακώστας - Μαλλιαρόπουλος, B.J.S.M. 2001) και τέλος σε αντικειμενικές μετρήσεις κριτήρια για τον καθορισμό του βαθμού σοβαρότητας της κακώσεως.
Θα πρέπει να επισημάνουμε ότι ρήξη των συνδέσμων της ποδοκνημικής παρουσιάζει διαβαθμίσεις. Έτσι έχουμε ρήξεις συνδέσμων:

 

·      1ου Βαθμού,

·      2ου Βαθμού,

·      3ου Βαθμού

·      4ου Βαθμού

(Μαλλιαρόπουλος, Παπακώστας, Παπαλαδά, Παγκόσμιο Αθλητιατρικό Συνέδριο FIMS 2002)

 

Ο καθορισμός του βαθμού σοβαρότητας μας δίδει τη δυνατότητα:

·      να επιλέξουμε την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή (ακινητοποίηση ή όχι),

·      να σχεδιάσουμε το πρόγραμμα αποκατάστασης και

·      να καθορίσουμε το χρόνο επανένταξης σε αθλητικές δραστηριότητες.

Έτσι, για συνδεσμικές κακώσεις της ποδοκνημικής:
Βαθμού απαιτούνται για πλήρη αποκατάσταση περίπου :

1ου    7 ημέρες
2ου    14 ημέρες
3ου    28 ημέρες
4ου    52 ημέρες

 

Η αποκατάσταση των οξέων συνδεσμικών κακώσεων της ποδοκνημικής χωρίζεται σε τέσσερις φάσεις, τις οποίες θα περιγράψουμε παρακάτω.

Είναι επίσης ιδιαίτερα σημαντικό ο σωστός συσχετισμός των φάσεων της διαδικασίας επούλωσης με αυτές της αποκατάστασης. (Μαλλιαρόπουλος, Παπαλεξανδρής, Ακριτίδου, Παγκόσμιο Αθλητιατρικό Συνέδριο, FIMS 2004).
Η μετάβαση από τη μία φάση αποκατάστασης στην άλλη πραγματοποιείται με συγκεκριμένα κριτήρια τα οποία έχουμε θεσπίσει.
Η πρώτη φάση της αποκατάστασης αντιστοιχεί στην φλεγμονώδη φάση της διαδικασίας επούλωσης και συνίσταται στην εφαρμογή του πρωτοκόλλου Κ.Α.Π.Α. (κρύο - επίδεση - ανάπαυση - ανύψωση) για ένα 48ωρο.

Μετά τις δύο ημέρες θα πρέπει να υπάρξει πλήρης ιατρική εκτίμηση του τραυματισμού και του βαθμού σοβαρότητας.

Η δεύτερη φάση της αποκατάστασης αντιστοιχεί στην δεύτερη φάση της διαδικασίας επούλωσης, την ινοβλαστική φάση.

Εφ' όσον δεν ακινητοποιηθεί η ποδοκνημική ξεκινάμε με ασκήσεις εύρους κίνησης και στην συνέχεια διατάσεις που αφορούν τον γαστροκνήμιο και υποκνημίδιο.
Στη δεύτερη φάση της διαδικασίας επούλωσης αντιστοιχεί και η τρίτη φάση της αποκατάστασης. Η τρίτη φάση της αποκατάστασης χαρακτηρίζεται από δύο παραμέτρους.

Η πρώτη παράμετρος αφορά την δύναμη και η δεύτερη παράμετρος είναι αυτή της ιδιοδεκτικότητας.

Εφ' όσον εκτελούνται διατάσεις χωρίς ενοχλήματα, περνάμε στην ενδυνάμωση της ποδοκνημικής με λάστιχα στην αρχή και στην συνέχεια  ασκήσεις με το βάρος του σώματος στη συνέχεια και ισοκινητικά αργότερα, εάν βέβαια υπάρχει η κατάλληλη υλικοτεχνική υποδομή . Παράλληλα με την ενδυνάμωση, αποκαθιστούμε και την ιδιοδεκτικότητα. Αυτό επιτυγχάνεται με την σανίδα ισορροπίας.

Η τέταρτη φάση, η οποία αντιστοιχεί στην τρίτη φάση της διαδικασίας επουλώσεως, σχεδιάζεται με σκοπό ο αθλητής να επανενταχθεί πλήρως στις προπονητικές δραστηριότητές του. Στο τελευταίο στάδιο αποκαταστάσεως ο αθλητής ή ο αθλούμενος εκτελεί αλτικές ασκήσεις με δύο ή ένα πόδι (αναπηδήσεις με σχοινάκι), δρομικές ασκήσεις πλειομετρικές εάν απαιτεί το αγώνισμά του και επανεντάσσεται πλήρως στην προπόνησή του.

Η ποδοκνημική είναι η άρθρωση που σχηματίζεται μεταξύ της κνήμης και του αστραγάλου. Η άρθρωση αυτή βρίσκεται στο κατώτερο τμήμα του κάτω άκρου και συνδέει την κνήμη με το πόδι.

Τα οστά συνδέονται μεταξύ τους και σταθεροποιούνται με ταινίες συνδετικού ιστού, οι οποίες αποκαλούνται σύνδεσμοι. Οι σύνδεσμοι καθοδηγούν τις κινήσεις των αρθρώσεων και δεν επιτρέπουν μεγάλη απομάκρυνση των οστών μεταξύ τους. Οι σύνδεσμοι έχουν φυσιολογικά μεγάλη ελαστικότητα και όταν διαταθούν επανέρχονται στο φυσιολογικό τους μήκος χωρίς άλλα προβλήματα. Όταν όμως λόγω μίας βίαιης κίνησης τα οστά απομακρυνθούν σημαντικά μεταξύ τους τότε οι σύνδεσμοι διατείνονται σημαντικά και είναι δυνατό και να κοπούν. Σε αυτή την περίπτωση ο ασθενής αισθάνεται έντονη ενόχληση.

 

 

Στην ποδοκνημική άρθρωση υπάρχουν σύνδεσμοι στην έξω αλλά και στην έσω πλευρά. Στην έξω πλευρά της ποδοκνημικής υπάρχουν 3 ταινιοειδείς σύνδεσμοι και στην έσω πλευρά της ένας αποπλατυσμένος σύνδεσμος, ο έσω πλάγιος σύνδεσμος.

Οι 3 σύνδεσμοι της έξω πλευράς της ποδοκνημικής έχουν διαφορετική ονομασία ανάλογα με την περιοχή έκφυσης και κατάφυσης. Όσο σοβαρότερο είναι το διάστρεμμα τόσο περισσότεροι σύνδεσμοι έχουν υποστεί τραυματισμό.

Ο επαναλαμβανόμενος ή μόνιμος (χρόνιος) πόνος στην έξω πλευρά της ποδοκνημικής συχνά αναπτύσσεται μετά από έναν τραυματισμό όπως το διάστρεμμα της ποδοκνημικής. Ωστόσο, πολλές άλλες καταστάσεις μπορούν επίσης να προκαλέσουν χρόνιο πόνο στην ποδοκνημική.

 

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Η ποδοκνημική εμφανίζει οίδημα (πρήξιμο) σχεδόν αμέσως μετά το γύρισμα του ποδιού. Το οίδημα είναι συνήθως σοβαρότερο στην έξω πλευρά της ποδοκνημικής και μπορεί να συνοδεύεται από τη δημιουργία αιματώματος. Ταυτόχρονα η φόρτιση του άκρου είναι επώδυνη ή και αδύνατη.

Τα συμπτώματα αφορούν:

• τον πόνο συνήθως στην έξω πλευρά του ποδιού (ο πόνος μπορεί να είναι τόσο έντονος ώστε ο ασθενής να δυσκολεύεται να περπατήσει, σε κάποιες περιπτώσεις ο πόνος είναι ένας μόνιμος, μουντός πόνος),
• την δυσκολία στο περπάτημα σε ανώμαλο έδαφος ή στις μύτες των ποδιών,
• το αίσθημα αστάθειας,
• το πρήξιμο,
• την δυσκαμψία,
• την ευαισθησία,
• καθώς και τα επαναλαμβανόμενα διαστρέμματα ποδοκνημικής.
  

ΑΙΤΙΕΣ

Η πιο κοινή αιτία για ένα συνεχώς επώδυνο πόδι είναι η ανεπαρκής επούλωση μετά από ένα διάστρεμμα ποδοκνημικής. Όταν παθαίνετε διάστρεμμα στην ποδοκνημική, οι σύνδεσμοι μεταξύ των οστών διατείνονται. Χωρίς μια ολοκληρωμένη αποκατάσταση, οι σύνδεσμοι και οι γύρω μύες ίσως παραμείνουν αδύναμοι, οδηγώντας σε επαναλαμβανόμενη αστάθεια. Ως αποτέλεσμα, μπορεί να βιώσετε περαιτέρω τραυματισμούς της ποδοκνημικής.

Άλλες αιτίες του χρόνιου πόνου περιλαμβάνουν:

• Ένας τραυματισμός στα νευρά που διαπερνούν την ποδοκνημική. Τα νευρα μπορούν να διαταθούν ή τραυματιστούν από απευθείας χτύπημα ή από διαρκή πίεση ενώ το πόδι είναι παγιδευμένο.
• Ένα κομένο ή φλεγμένων τένοντα.
• Αρθρίτιδα ποδοκνημικής άρθρωσης.
• Κάταγμα σε ένα από τα οστά που αποτελούν την ποδοκνημική άρθρωση.
• Μία φλεγμονή του αρθρικού υμένα.
• Την ανάπτυξη ουλώδους ιστού στην ποδοκνημική μετά από ένα διάστρεμμα. Ο ουλώδης ιστός καταλαμβάνει χώρο στην άρθρωση, με αποτέλεσμα να πιέζει τους συνδέσμους.
  

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Διαγνωστικά κυρίαρχο ρόλο έχει ο διαγνωστικός υπερηχογραφικός έλεγχος .

Μπορεί να ζητηθούν από τον ειδικό ιατρό Φυσίατρο Αθλητίατρο ακτινογραφίες της ποδοκνημικής.

Επίσης μπορεί να χρειαστεί ακτινογραφία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρειάζονται επιπλέον εξετάσεις, όπως scan οστών, αξονική τομογραφία, ή μαγνητική τομογραφία.

 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

• Η θεραπεία θα εξαρτηθεί από την τελική διάγνωση και θα πρέπει να εξατομικευθεί στις ανάγκες του ατόμου.
• Η συντηρητική μέθοδος περιλαμβάνει:
• Αντιφλεγμονώδη φάρμακα όπως ασπιρίνη ή ibuprofen για να μειωθεί το οίδημα.
• Πρόγραμμα συνδυασμένο αποκατάστασης αναλόγως μεγέθους τραυματισμού  , που περιλαμβάνει διάφορα φυσικά μέσα και όταν η ποδοκνημική είναι βελτιωμένη  ακολουθούν  ασκήσεις (σε δίσκο ισορροπίας, με στόχο την ενδυνάμωση των μυών, την επαναφορά του εύρους κίνησης, και την αύξηση της αντίληψης της θέσης της άρθρωσης.)
• Νάρθηκας ποδοκνημικής τύπου air cast
• Έγχυση PRP Platelets Rich Plasma (Πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια) η
• Έγχυση μίας στεροειδούς φαρμακευτικής αγωγής
• Στην περίπτωση κατάγματος, ακινητοποίηση για να επιτρέψει στο οστό να επουλωθεί.

ΠΡΟΛΗΨΗ

Προκειμένου να αποτραπεί ενδεχομένως ένας τραυματισμός, καλό είναι να γίνεται καλή προθέρμανση  και stretching  πριν την έναρξη αθλητικής δραστηριότητας και να είναι εξοπλισμένο το άτομο με τον κατάλληλο εξοπλισμό.

 

ΠΗΓΕΣ

Harmon K.G., (2007). Which support is best for first-time ankle sprains? Clin J Sport Med, 17(4): 333 – 334.

Weber J.M., & Maleski R.M., Conservative treatment of acute lateral ankle sprains, Clin Podiatr Med Surg, 19(2): 309 – 318.